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任何一種醫療制度，都在公平和效率之間努力平衡
圖/pixabay
2023年8月11日早上七點，英國的初級醫生將開啟今年3月以來的第五輪罷工，英國醫學會（BMA）表示，這場罷工計劃持續四天，訴求是改善薪資待遇、工作條件。
英國國家醫療服務體系（NHS）聯合會主席馬修·泰勒對媒體表示，接連的醫生罷工，所造成的成本可能高達十億英鎊。NHS承擔著保障英國全民公費醫療保健的責任。
截至8月，已經有81萬例預約和手術因為罷工行動而推遲，這個數字仍有可能繼續增長。然而，加大財政投入，為醫護人員漲薪，會讓財政承擔巨大的壓力。
75年前，英國成為第一個實行“免費醫療”并由集體納稅支付費用的大國。為所有英國納稅人提供統一標準的醫保，是英國政府最大的福利支出，NHS也成為其他許多以公平和成本控制為名，試圖從醫療服務中剔除利潤動機的系統的典范。
只是對如何擺脫現狀，英國的改革者們始終沒有達成統一。
No.1
持續增加的候診者
在一位醫療政策研究者看來，各國的公立醫院幾乎都存在低效和患者等待的問題，只是程度不同。實踐全民免費醫療的英國，一直面對效率偏低的問題。
2012年倫敦奧運會上，600名裝扮成醫護的演員走進運動場，向全世界展現炫目的“NHS”字樣。多年來，政府主導型的“英國模式”一直被眾多國家效仿學習，瑞典、俄羅斯、印度、巴西等國都建有免費醫療體系。
在全球32個高收入國家中，2021年英國NHS在世界醫療保健創新指數（World Index of HealthcareInnovation）中排名第十位，這項評比針對各國醫療服務質量、自由選擇和獲得新療法的機會、科學技術、財政可持續性四個方面進行考察。
只是新冠疫情之后，英國醫療原有的問題被進一步放大。醫護不滿收入和工作條件，而越來越長的等待就醫時間，消耗著公眾的耐心。
在這個擁有6600萬人口的國家，截止到2023年5月，NHS預估大約有747萬人次正在排隊等待?？频姆蔷o急治療，這涵蓋診斷測試和掃描、髖關節和膝關節置換術等手術，還包括心臟手術、癌癥治療和神經外科手術。新冠疫情之前的排隊人數約440萬。
這些等待的人群，都是轉診而來。NHS實行分級醫療制度。第一級是地方執行委員會負責的初級醫療服務，包括全科醫生、牙醫、藥劑師和眼科，政府通過向私人診所購買服務，來維持“市場”競爭下的高質量服務。
“實行免費醫療的條件之一，是需要落實基層首診、分級診療，以實現對醫療服務資源的合理配置?！?/strong>中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員華穎向《財經?大健康》介紹。
也就是需要一個強大的基層醫療衛生服務體系，扮演“守門人”角色。華穎表示，全科醫生是英國NHS的基礎，病人首先在全科醫生處接受服務，由全科醫生決定病人是否需要轉診?？?，這些全科醫師經過嚴格專業訓練，醫療技術受到民眾的普遍信賴。
第二級是區域醫院委員會負責的醫院及?？漆t生服務，提供急診、?？崎T診及檢查、手術、住院治療、臨床護理等醫療服務。這一層級幾乎全部為公立醫院，?？漆t生為國家公職人員。
在“全民免費”的原則下，國民醫療的各項開支由國家稅收支付。在醫院的各種檢查、化驗項目，以及住院、護理、手術、藥品全部免費。
只是如今要享受這個待遇，醫院的等候名單上，超過一半的患者已經等待18周，大約40萬名患者已經等待了一年多。
NHS的目標是，96%的非緊急轉診患者檢查出癌癥后，應當在31天內接受第一次治療。但2021年以后，幾乎每個月都沒有達到95%。到2023年1月，這個數字甚至降到了88.5%，創歷史新低。
急診的壓力更為凸顯。根據NHS數據，2023年2月，有43.2%的患者在急癥室等待治療時間超過四小時。到4月有所緩解，等候時間不超過4小時的患者比例為74.6%，但仍遠低于95%的設定目標。救護車等待時間平均響應超過1小時30分鐘，而目標是18分鐘。在心臟病、中風等患者中，每10人中就有1人等待救護車的時間超過1小時。
英國皇家急診醫學學院在2022年12月估計，每周有300至500人因延誤而死亡。英國總理蘇納克表示，如今NHS的首要任務就是要減少排隊人數，讓患者盡可能快的獲得治療。
盡管相比五年前，英國增加了21%的醫生、16%的護士，但是空缺率仍高達8.9%。英國醫護人力的增速，始終不能滿足公眾上升的需求。
醫護人員愈發疲憊，到2023年，救護車工作人員和護士舉行了30年來的首次罷工，抗議工資和工作條件。初級醫生、高級醫生、顧問等都安排了類似的行動。
為了避免加入候補名單，越來越多的人自己掏錢購買私人醫療或健康保險。統計數據顯示，2022年第二季度，英國直接支付私人醫院護理費用的患者人數與2019年同期相比增加了34%，達到6.7萬人。
No.2
財政的兩難抉擇
現階段博弈的結果是，在年初曾拒絕為醫護漲薪的蘇納克，在7月13日吐口同意加薪6%以上，并稱這將是最終的談判。
然而，8月11日，初級醫生們還是走上了街頭。英國醫療當下的困局，“主要原因是衛生服務長期投資不足?！?/strong>英國牛津大學納菲爾德人口健康系教授陳曾熙近期在《新英格蘭醫學雜志》發表文章稱，盡管不同的專家對促成因素所占權重的觀點不同，但對于這些危機的原因有實質性共識。
英國媒體則分析稱：“英國醫療服務能力持續退化，是目前危機的根本原因?！?/strong>該報引述英國醫療智庫健康基金會的研究報告指出，英國衛生服務水平在近10年間呈現“持續下降”趨勢。
英國國家統計局數據顯示，2021年英國在醫療衛生方面的支出約2807億英鎊（約2.6萬億元），相當于每個英國人平均花費4188英鎊（約39177.11元人民幣），這比14個歐洲國家的中位數低18%。
英國政府一直在努力控制衛生經費的增長。根據世界銀行數據，2000年至2009年間，英國衛生系統支出占國內生產總值(GDP)的比例從7.0%上升至9.8%。自2010年實行“緊縮政策”(austerity policy)后略有下降，于2019年穩定在10.2%。
這已經大幅領先不少免費醫療國家。復旦大學公共衛生學院陳文在其文章中估算，印度、巴西、俄羅斯等國家，公共衛生支出占比不足GDP的4%，印度甚至僅占1%。古巴、英國、丹麥、瑞典、意大利、加拿大等國家政府/公共衛生支出所占比重較高，古巴占9.8%，瑞典占9.7%。
這些數據上的差距，體現在了國家提供的免費醫療所涵蓋服務差距之上。
英國的免費醫療囊括了幾乎全部基本醫療服務，包括癌癥、牙科，以及輔助生殖技術等。而占比最低的印度，雖然也是免費醫療體系，但財政負擔的公立醫院數量很少，且功能幾乎只能治療民眾日常的發燒感冒等小毛病，大病一些民眾還得自費去私立醫院。
英國一直堅持運行“及時”系統來減少支出，即提升醫院床位使用效率。2010年—2011年，每1000人的醫院過夜床位數量下降約10%，日間床位數量增加約13%。問題是，據《英國醫學雜志》發布的數據，2009年至2019年間，英格蘭和威爾士地區醫院可用床位分別減少8.3%和14.9%。
加之，與2015年相比，英國全科醫生數量減少1800人。因無法獲得后續護理支持，現在大量達到出院標準的患者不得不繼續占用醫院床位，導致急診患者住不進來、診療環節患者積壓，服務效率低下。
盡管英國政府在新冠大流行期間增加了醫療支出，并在近幾個月再次加大投入，但仍有聲音呼吁更多的財政投入，以減少等候問診的名單。
陳曾熙表示，“我們正在重新吸取教訓，即十年投資不足的影響無法迅速扭轉?！?/p>
在過去10年中，初級醫生的實際工資下降了25%以上，護士的實際工資下降了約10%，導致護士提前退休和辭職。
英國醫學會（BMA）在發布的消息中調侃道，“多救一個病人不如多做一杯咖啡”，英國一名初級醫生的工資如今為每小時14.09英鎊，相比之下，咖啡師每小時工資卻達14.10英鎊。
一位初級醫生表示，在作為醫學生的培訓期間，他已經背負了超過10萬英鎊的債務，如今即使工作了，也仍然要依靠媽媽來償還信用卡債務。這不僅對他來說是一種恥辱，對于母親來說也是一種不公平。
英國脫歐減少了歐洲醫療專業人員的流入，尤其是護士。他們原本在英國的醫療體系中占有相當的比例，截至2022年6月，英國有33%的醫生非英國國籍。
政府計劃盡快培養本國的醫護，最新的一項計劃顯示，到2031年，醫學院培訓名額增加一倍，達到1.5萬個，并且在最短缺的地區增加更多名額。到2031年將全科醫生培訓名額增加50%至6000個。
可這一計劃需要數年時間才能落實新員工，英國政府的短期應對措施是從低收入國家引入衛生工作者，如印度、巴基斯坦、埃及等。
另一方面，英國政府將NHS工作者的薪資要求視為引發通貨膨脹的原因，多次表示不會通過增加稅收或借款來為NHS提供資金。
有限的資金難以解決醫護的訴求。英國首相蘇納克也表示“很想給護士們大幅漲薪”，但是政府如今正面臨著艱難的選擇。因為正在向NHS其它方面增加資金，例如購買更多的醫療設備和救護車。
這也印證了在上述世界醫療保健創新指數排名中，英國在財政可持續性得分是最明顯的短板，在32個高收入國家中，位列第24位。
NHS一度試圖從醫療服務中剔除利潤動機的系統的典范。陳曾熙認為，當下的困局確實讓病人痛苦，也讓已經醫護人員感到沮喪，世界上其他國家也應該關心這個問題。
能怎么樣呢？2022年12月，英國最大護士工會組織皇家護理學院組織了其成立106年以來的首次罷工。今年6月，英國初級醫生計劃進行持續3天的罷工，8月英國的初級醫生將第五次走上街頭。
